Hospital Expo
Seminar Perumahsakitan 2011 di JW Mariot Surabaya
Sabtu, 23 April 2011
DOWNLOAD KTI / SKRIPSI KEPERAWATAN LENGKAP dokumen word-doc | free health articles and medical journal
DOWNLOAD KTI / SKRIPSI KEPERAWATAN LENGKAP dokumen word-doc free health articles and medical journal
Rabu, 20 April 2011
Selasa, 19 April 2011
Minggu, 17 April 2011
ASKEP KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELLITUS
ASKEP KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELLITUS
LAPORAN PENDAHULUAN
KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELLITUS
A.Pengertian
Diabetes melitus merupakan kelainan metabolisme yang kronis terjadi defisiensi insulin atau retensi insulin, di tandai dengan tingginya keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria) atau merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein sehubungan dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif dan atau adanya gangguan fungsi insulin.
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Mansjoer, 2000).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasukan makanan bagi janin serta persiapan menyusui. Glukosa dapat difusi secara tetap melalui plasenta pada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar dalam darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar dalam janin. Pengendalian yang utama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain yaitu estrogen, steroid, plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat mencapai 3 kali dari keadaan normal yang disebut: tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi retensi insulin yaitu bila ditambah dengan estrogen eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia. Yang menjadi masalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia / diabetes kehamilan. Retensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen yang mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin.
B. Klasifikasi
Diabetes mellitus dapat dibedakan menjadi:
1. DM Tipe 1 (IDDM) Insulin dependent diabetes mellitus atau tergantung insulin (T1) yaitu kasus yang memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.
2. DM Tipe 11 (NIDDM) Non insulin dependent diabetes mellitus atau tidak tergantung insulin (TT1) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.
3. Diabetes tipe lain.
4. Diabetes mellitus gestasional (DMG) yaitu diabetes yang hanya timbul dalam kehamilan.
C. Etiologi
Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Factor Predisposisi diabetes mellitus pada kehamilan :
1. Umur sudah mulai tua
2. Multiparitas
3. Penderita gemuk
4. riwayat melahirkan anak lebih besar dari 4000 g
5. Bersifat keturunan
6. Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering mengalami keguguran
7. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.
8. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin.
9. Obat-obatan.
D. Patogenesis
Patogenesis Diabetes Melitus menurut Mansjoer (2000), Yaitu :
1. Pada penyakit DM 1 didapat kerusakan (dekstruksi) sel beta pankreas dengan akibat menurunnya produksi insulin penggunaan glukosa sebagai energi terganggu tubuh menggunakan lemak dan protein sebagai sumber energi. Metabolisme tidak sempurna ketosis dan ketoasidosis.
2. Pada penyakit DM 11 didapat retensi insulin fungsi insulin menurun. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi ini sepenuhnya sehingga terjadi defisiensi relatif insulin.
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrindan karbohidrat sehingga terjadi inadekuatnya pembentukan dan penggunaan insulin yang berfungsi memudahkan glukosa berpindah ke dalam sel-sel jaringan. Tanpa insulin yang adekuat, glukosa tidak dapat memasuki sel-sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan tetap berada dalam daerah sehingga kadar glukosa darah meningkat di atas batas normal yang menyebabkan air tertarik dari sel-sel ke dalam jaringan/darah sehingga terjadi dehidrasi seluler. Tingginya kadar glukosa darah menyebabkan ginjal harus mengsekresikannya melalui urine dan bekerja keras sehingga ginjal tidak dapat menanggulanginya sebab peningkatan laju filter glonurulus dan penurunan kemampuan tubulus renalif profesional/renalis untuk mereabsorbsi glukosa. Hal ini meningkatkan tekanan osmotik dan mencegah reabsorbsi air oleh tubulus ginjal yang menyebabkan dehidrasi ekstreaoseluler. Karena glukosa dan energi dikeluarkan dari tubuh bersama urine, tubuh mulai menggunakan lemak dan protein untuk sumber energi yang dalam prosesnya menghasilkan keton dalam darah. Pemecahan lemak dan protein juga menyebabkan lelah, lemah, gelisah yang dilanjutkan dengan penurunan berat badan mendadak ditambah terbentuknya keton akan cepat berkembang keadaan koma dan kematian.
E. Tanda dan gejala klinis
Tanda dan gejala klinis patogenesis Diabetes Melitus menurut Mansjoer, (2000), yaitu sebagai berikut :
1. Polifagia. 8. Mata kabur .
2. Poliuria. 9. Pruritus vulva.
3. Polidipsi. 10. Ketonemia.
4. Lemas. 11. Glikosuria.
5. BB menurun. 12. Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl.
6. Kesemutan. 13. Gula darah sewaktu > 200 mg/dl.
7. Gatal. 14. Gula darah puasa > 126 mg/dl.
F. Pengaruh diabetes gestasional
Pengaruh diabetes gestasional Diabetes Melitus menurut, Prawirohardjo, (2002). Meskipun tanpa gejala, bila tidak diadakan pengendalian kadar gula maka diabetes mellitus gestasional akan menimbulkan dampak bagi ibu maupun pada janin.
1. Pengaruh DM terhadap kehamilan.
a. Abortus dan partus prematurus.
b. Pre eklamsia.
c. Hidroamnion.
d. Insufisiensi plasenta.
2. Pengaruh DM terhadap janin/bayi.
a. Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus.
b. Cacat bawaan.
c. Dismaturitas.
d. Janin besar (makrosomia)
e. Kematian dalam kandungan.
f. Kematian neonatal.
g. Kelainan neurologik dan psikologik.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Diabetes Melitus yaitu :
1. Mengatur diet.
Diet yang dianjurkan pada bumil DMG adalah 30-35 kal/kg BB, 150-200 gr karbohidrat, 125 gr protein, 60-80 gr lemak dan pembatasan konsumsi natrium. Penambahan berat badan bumil DMG tidak lebih 1,3-1,6 kg/bln. Dan konsumsi kalsium dan vitamin D secara adekuat.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam diit diabetes mellitus sebagai berikut ;
a. Diit DM harus mengarahkan BB ke berat normal, mempertahankan glukosa darah sekitar normal, dapat memberikan modifikasi diit sesuai keadaan penderita misalnya penderita DMG, makanan disajikan menarik dan mudah diterima.
b. Diit diberikan dengan cara tiga kali makan utama dan tiga kali makanan antara (snack) dengan interval tiga jam.
c. Buah yang dianjurkan adalah buah yang kurang manis, misalnya pepaya, pisang, apel, tomat, semangka, dan kedondong.
d. Dalam melaksanakan diit sehari-hari hendaknya mengikuti pedoman 3J yaitu ;
J1 ; Jumlah kalori yang diberikan harus habis.
J2 ; Jadwal diit harus diikuti sesuai dengan interval.
J3 ; Jenis makanan yang manis harus dihindari.
e. Penentuan jumlah kalori
Untuk menentukan jumlah kalori penderita DM yang hamil/menyusui secara empirik dapat digunakan umus sebagai berikut ;
( TB – 100 ) x 30 T1 + 100 T3 + 300
T2 + 200 L + 400
Ket : TB : Tinggi badan. T3 : Trimester III
T1 : Trimester I L : Laktasi/menyusui
T2 : Trimester II
2. Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil menurut Prawirohardjo, (2002).. yaitu sebagai berikut :
Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga manimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial < 140 mg/dl.
Terutama pada trimester I mudah terjadi hipoglikemia apabila dosis insulin tidak dikurangi karena wanita kurang makan akibat emisis dan hiperemisis gravidarum. Sebaliknya dosis insulin perlu ditambah dalam trimester II apabila sudah mulai suka makan , lebih-lebih dalam trimester III.
Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang berkurang dan kebutuhan terhadap insulin barkurang yang mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah tafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya.
3. Penanggulangan Obstetri
Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi lebih buruk. Apabia diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik yang tanpa dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus – menerus.
G. Pencegahan
1. Primer : untuk mengurangi obesitas dan BB.
2. Sekunder : deteksi dini, kontrol penyakit hipertensi, anto rokok, perawatan.
3. Tersier : Pendidikan tentang perawatan kaki, cegah ulserasi, gangren dan amputasi, pemeriksaan optalmologist, albuminuria monitor penyakit ginjal, kontrol hipertensi, status metabolic dan diet rendah protein, pendidikan pasien tentang penggunaan medikasi untuk mengontrol medikasi
Pathways
Diabetes Gestasional
Sel beta pangkreas terganggu Perubahan status kesehatan
IBU HAMIL DENGAN DIABETES MELLITUS
A. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama.
Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan retinopati.
b. Riwayat kesehatan keluarga.
- Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.
c. Riwayat kehamilan
- Diabetes mellitus gestasional.
- Hipertensi karena kehamilan.
- Infertilitas.
- Bayi low gestasional age.
- Riwayat kematian janin.
- Lahir mati tanpa sebab jelas.
- Anomali congenital.
- Aborsi spontan.
- Polihidramnion.
- Makrosomia.
- Pernah keracunan selama kehamilan.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Sirkulasi
- Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada diabetes yang lama.
- Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.
- Peningkatan tekanan darah.
- Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.
b. Eliminasi
Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poli uri.
c. Nutrisi dan Cairan
- Polidipsi.
- Poliuri.
- Mual dan muntah.
- Obesitas.
- Nyeri tekan abdomen.
- Hipoglikemi.
- Glukosuria.
- Ketonuria.
- Kulit : Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada bekas injeksi insulin yang sering.
- Mata : Kerusakan penglihatan atau retinopati.
- Uterus : tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi.
3. Psikososial
- Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah.
- Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.
- Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
2. Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.
3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon umum.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.
5. Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
6. Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin.
D. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
Kriteria evaluasi : kebutuhan nutrisi terpenuhi, Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.
Intervensi
Mandiri
a. Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.
Rasional: Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori.
b. Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.
Rasional : Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan diet.
c. Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic.
Rasional : Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi.
d. Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.
Rasional : Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.
e. Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.
Rasional : Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.
f. Kaji pemahaman stress pada diabetic.
Rasional : Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.
g. Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri.
Rasional : Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah serum secara periodik.
h. Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia.
Rasional : Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester pertama karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.
i. Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik.
Rasional : Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.
j. Anjurkan pemantauan keton urine.
Rasional : Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat.
Kolaborasi :
a. Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.
Rasional : Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal maternal dan rasio waktu makan.
b. Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.
Rasional : Kebutuhan metabolisme prenatal berubah selama trimester pertama.
c. Rujuk pada ahli gizi.
Rasional : Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan normoglikemi.
d. Observasi kadar Glukosa darah.
Rasional : Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200 mg/dl.
e. Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 minggu.
Rasional : Memberikan keakuratan gambaran rata rata control glukosa serum selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk stabil.
2. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.
Kriteria evaluasi :
• cidera janin tidak terjadi, menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal.
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji control diabetik sebelum konsepsi.
Rasional : Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu menurunkan resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.
b. Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.
Rasional : Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah A, B, C dan apabila D adalah beresiko tinggi.
c. Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan.
Rasional : Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.
d. Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan.
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal
e. Observasi urine terhadap keton.
Rasional : Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat yang tidak dapat diperbaiki.
f. Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetes di rumah.
Rasional : Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru lahir dan anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa darah.
g. Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah.
Rasional : sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang menjadi gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskuler berkenaan dengan diabetes.
h. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu.
Rasional : Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda baik dari kesehatan janin.
i. Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge Test atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30 sampai dengan minggu ke- 32.
Rasional : Contraction Stress Test dapat memberikan informasi tentang perfusi oksigen dan nutrisi pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi plasenta.
j. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis
Rasional : Maturasi paru janin adalah kriteria yang digunakan untuk menentukan kelangsungan hidup.
Kolaborasi :
a. Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu sesuai indikasi.
Rasional : Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.
b. Kaji kadar albumin glikosilat pada getasi minggu ke 24 sampai ke 28 khususnya pada ibu dengan resiko tinggi.
Rasional : Tes serum albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari beberapa hari.
c. Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein pada gestasi minggu ke 14 sampai minggu ke 16.
Rasional : Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu diabetik dari pada non diabetik bila kontrol sebelum kehamilan sudah buruk.
d. Siapkan untuk ultrsonografi pada gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 sampai minggu ke 38.
Rasional : Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan membantu dalam evaluasi retardasi pertumbuhan intra uterin.
e. Lakukan non stress test dan Oxytocin Challenge Test atau Construction Stress test dengan tepat.
Rasional : Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi plasenta.
f. Dapatkan sekuensial serum atau specimen urine 24 jam terhadap kadar estriol setelah gestasi minggu ke 30.
Rasional : Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan penurunan fungsi plasenta, menimbulkan retardasi pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.
g. Bantu untuk persalinan per vaginam atau seksio.
Rasional: Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. Insiden lahir mati meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36. Makrosomia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.
3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun.
Kriteria evaluasi :
• Tetap normotensif.
• Mempertahankan normoglikemia.
• Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.
Intervensi :
Mandiri :
a. Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.
Rasional : Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi kehamilan.
b. Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen.
Rasional: Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta.
c. Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm.
Rasional: Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.
d. Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali sehari.
Rasional: Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.
e. Periksa keton dalam urin setiap hari.
Rasional: Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin
f. Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia.
Rasional: Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua kali.
g. Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri.
Rasional: Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.
h. Kaji adanya infeksi saluran kencing.
Rasional: Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah pielonefritis.
i. Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan persalinan.
Rasional: Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin plasma.
Kolaborasi :
a. Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.
Rasional: Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman hipoglikemia.
b. Dapatkan HbA1c setiap 2-4 minggu sesuai indikasi.
Rasional: Mengontrol secara akurat glukosa selama 60 hari terakhir.
c. Kaji Hb dan Ht pada kunjungan awal lalu selama trimester kedua dan preterm.
Rasional: Anemia mungkin ada dengan masalah vaskuler.
d. Instruksikan pemberian insulin sesuai indikasi.
Rasional: Kebutuhan insulin menurun pada trimester pertama kemudian meningkat dua kali dan empat kali lipat pada trimester kedua dan ketiga.
e. Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika sesuai indikasi.
Rasional: Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial vulvovaginitis dapat menyebabkan sariawan oral pada bayi baru lahir.
f. Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen urea darah dan kadar asam urat.
Rasional: Kemajuan perubahan vaskuler dapat merusak fungsi ginjal dengan diabetes jangka panjang atau berat.
g. Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua dan ketiga bila berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya.
Rasional: Latar belakang retinopati dapat berlanjut selama kehamilan karena keterlibatan vaskuler berat. Terapi koagulasi laser dapat memperbaiki dan menurunkan fibrosis optik.
h. Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang femur dan perkiraan berat badan janin.
Rasional: Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi cephalopelvis.
i. Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila dirawat di rumah sakit dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan
Rasional: Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen hepar dan mengubahnya menjadi glukosa yang memperbaiki status hipoglikemik.
4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.
Kriteria evaluasi :
• Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.
• Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes.
• Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin.
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin.
Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.
b. Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari.
Rasional: Pengukuran glukosa darah penting untuk mengenali dampak diet dan latihan.
c. Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral.
Rasional: Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan janin.
d. Jelaskan penambahan berat badan normal.
Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.
e. Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.
Rasional: Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.
f. Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan harapan masa depan.
Rasional: Peningkatan pengetahuan dapat menurunkan rasa takut, meningkatkan kerja sama dan membantu menurunkan komplikasi janin.
g. Diskusikan mengenali tanda infeksi.
Rasional: Penting untuk mencari pertolongan medis awal untuk menghindari komplikasi.
h. Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet dan latihan.
Rasional: Bila ditinjau ulang oleh praktisi pemberi perawatan, catatan harian dapat membantu bagi evaluasi dan perubahan terapi.
i. Berikan nomor telepon anggota tim kesehatan untuk dihubungi.
Rasional: Membantu mengatasi masalah dengan segera selama 24 jam.
j. Tinjau kadar Hb dan Ht, berikan informasi diet tentang sumber zat besi dan suplemen zat besi.
Rasional: Anemia harus lebih diperhatikan dengan diabetes karena peningkatan kadar glukosa dapat menggantikan oksidasi pada molekul Hb, mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa oksigen.
k. Bantu untuk mempelajari pemberian glukosa, instruksikan untuk menyertainya dengan susu 8 oz dan periksa ulang kadar glukosa dalam 15 menit.
Rasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti diaforesis, sensasi kesemutan dan palpitasi dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di memerlukan tindakan dengan segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat meningkatkan kadar glukosa serum tanpa resiko berbalik menjadi hiperglikemia.
5. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
Kriteria evaluasi :
• Kehamilan cukup bulan.
• Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.
• Bebas cedera.
• Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia
Intervensi :
Mandiri :
a. Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.
Rasional: Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.
b. Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau tekanan darah.
Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis yang dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat.
c. Observasi tanda vital.
Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal.
d. Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan.
Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin.
e. Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan persalinan.
Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres janin.
Kolaborasi :
a. Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres kontraksi.
Rasional: Memberikan informasi tentang cadangan pada plasenta untuk oksigenasi janin selama periode intrapartal.
b. Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi.
Rasional: Memberikan informasi tentang maturasi paru janin.
c. Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian setiap 2-4 jam sesuai indikasi.
Rasional: Peningkatan kebutuhan energi, penurunan kadar glikogen.
d. Observasi frekuensi denyut jantung janin.
Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.
e. Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral.
Rasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai persalinan aktif mulai.
f. Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar.
Rasional: Mendapatkan kelahiran dari bayi sesuai usia gestasi yang tepat.
g. Kolaborasi dengan tim medis lain sesuai indikasi.
Rasional: Profesionalisasi dapat memberikan bantuan atau tindakan yang tepat.
6. Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam pada status kesehatan (maternal atau janin).
Kriteria evaluasi :
• Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan.
• Menggunakan strategi koping yang tepat.
Intervensi :
Mandiri :
a. Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.
Rasional: Meningkatkan kontinuitas asuhan. Pasien dan keluarga perlu mengetahui bahwa mereka tidak sendiri dan tersedianya tenaga bantuan dengan segera.
b. Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem pendukung.
Rasional: Memberikan pengkajian dasar untuk perbandingan selanjutnya, mengidentifikasi kekuatan dan masalah yang potensial.
c. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.
Rasional: Memberikan perasaan kontrol terhadap situasi.
d. Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan.
Rasional: Pengetahuan tentang apa yang terjadi membantu menurunkan rasa takut.
e. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan.
Rasional: Suasana terbuka dan mendukung menurunkan intimidasi karena prosedur atau peralatan.
f. Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.
Rasional: Membantu untuk menghilangkan atau meminimalkan rasa khawatir dan mengembangkan rasa percaya.
D. EVALUASI
1. kebutuhan nutrisi terpenuhi, Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.
2. cidera janin tidak terjadi, menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal.
3. Tetap normotensif, Mempertahankan normoglikemia., Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.
4. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan, Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur
5. Bebas cedera, Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia
6. Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan, Menggunakan strategi koping yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
Fakultas Kedokteran Universitas Pedjajaran Bandung. (1984). Obstetri Patologi.
Bandung : Elstar Offset.
Doenges E, Marilynn. (2002) Rencana Asuhan Keperawatan. Kajarta : EGC
Mochtar, Rustam. Prof. DR. (1998). Sypnosis Obstetrik : Obstetrik Patologi. Edisi I.
Jakarta : EGC
Prawiroharjo, Sarwono. (2002). Ilmu Kebidanan. Jakarta : yayasan Bina Pustaka
Ikram, Ainal (2000) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Ibu Hamil jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 1996.
Arjatmo Tjokronegoro.(2002) Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Mansjoer, A, (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 1, Jakarta , Media Aesculapius.
KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELLITUS
A.Pengertian
Diabetes melitus merupakan kelainan metabolisme yang kronis terjadi defisiensi insulin atau retensi insulin, di tandai dengan tingginya keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria) atau merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein sehubungan dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif dan atau adanya gangguan fungsi insulin.
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Mansjoer, 2000).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasukan makanan bagi janin serta persiapan menyusui. Glukosa dapat difusi secara tetap melalui plasenta pada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar dalam darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar dalam janin. Pengendalian yang utama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain yaitu estrogen, steroid, plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat mencapai 3 kali dari keadaan normal yang disebut: tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi retensi insulin yaitu bila ditambah dengan estrogen eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia. Yang menjadi masalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia / diabetes kehamilan. Retensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen yang mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin.
B. Klasifikasi
Diabetes mellitus dapat dibedakan menjadi:
1. DM Tipe 1 (IDDM) Insulin dependent diabetes mellitus atau tergantung insulin (T1) yaitu kasus yang memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.
2. DM Tipe 11 (NIDDM) Non insulin dependent diabetes mellitus atau tidak tergantung insulin (TT1) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.
3. Diabetes tipe lain.
4. Diabetes mellitus gestasional (DMG) yaitu diabetes yang hanya timbul dalam kehamilan.
C. Etiologi
Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Factor Predisposisi diabetes mellitus pada kehamilan :
1. Umur sudah mulai tua
2. Multiparitas
3. Penderita gemuk
4. riwayat melahirkan anak lebih besar dari 4000 g
5. Bersifat keturunan
6. Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering mengalami keguguran
7. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.
8. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin.
9. Obat-obatan.
D. Patogenesis
Patogenesis Diabetes Melitus menurut Mansjoer (2000), Yaitu :
1. Pada penyakit DM 1 didapat kerusakan (dekstruksi) sel beta pankreas dengan akibat menurunnya produksi insulin penggunaan glukosa sebagai energi terganggu tubuh menggunakan lemak dan protein sebagai sumber energi. Metabolisme tidak sempurna ketosis dan ketoasidosis.
2. Pada penyakit DM 11 didapat retensi insulin fungsi insulin menurun. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi ini sepenuhnya sehingga terjadi defisiensi relatif insulin.
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrindan karbohidrat sehingga terjadi inadekuatnya pembentukan dan penggunaan insulin yang berfungsi memudahkan glukosa berpindah ke dalam sel-sel jaringan. Tanpa insulin yang adekuat, glukosa tidak dapat memasuki sel-sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan tetap berada dalam daerah sehingga kadar glukosa darah meningkat di atas batas normal yang menyebabkan air tertarik dari sel-sel ke dalam jaringan/darah sehingga terjadi dehidrasi seluler. Tingginya kadar glukosa darah menyebabkan ginjal harus mengsekresikannya melalui urine dan bekerja keras sehingga ginjal tidak dapat menanggulanginya sebab peningkatan laju filter glonurulus dan penurunan kemampuan tubulus renalif profesional/renalis untuk mereabsorbsi glukosa. Hal ini meningkatkan tekanan osmotik dan mencegah reabsorbsi air oleh tubulus ginjal yang menyebabkan dehidrasi ekstreaoseluler. Karena glukosa dan energi dikeluarkan dari tubuh bersama urine, tubuh mulai menggunakan lemak dan protein untuk sumber energi yang dalam prosesnya menghasilkan keton dalam darah. Pemecahan lemak dan protein juga menyebabkan lelah, lemah, gelisah yang dilanjutkan dengan penurunan berat badan mendadak ditambah terbentuknya keton akan cepat berkembang keadaan koma dan kematian.
E. Tanda dan gejala klinis
Tanda dan gejala klinis patogenesis Diabetes Melitus menurut Mansjoer, (2000), yaitu sebagai berikut :
1. Polifagia. 8. Mata kabur .
2. Poliuria. 9. Pruritus vulva.
3. Polidipsi. 10. Ketonemia.
4. Lemas. 11. Glikosuria.
5. BB menurun. 12. Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl.
6. Kesemutan. 13. Gula darah sewaktu > 200 mg/dl.
7. Gatal. 14. Gula darah puasa > 126 mg/dl.
F. Pengaruh diabetes gestasional
Pengaruh diabetes gestasional Diabetes Melitus menurut, Prawirohardjo, (2002). Meskipun tanpa gejala, bila tidak diadakan pengendalian kadar gula maka diabetes mellitus gestasional akan menimbulkan dampak bagi ibu maupun pada janin.
1. Pengaruh DM terhadap kehamilan.
a. Abortus dan partus prematurus.
b. Pre eklamsia.
c. Hidroamnion.
d. Insufisiensi plasenta.
2. Pengaruh DM terhadap janin/bayi.
a. Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus.
b. Cacat bawaan.
c. Dismaturitas.
d. Janin besar (makrosomia)
e. Kematian dalam kandungan.
f. Kematian neonatal.
g. Kelainan neurologik dan psikologik.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Diabetes Melitus yaitu :
1. Mengatur diet.
Diet yang dianjurkan pada bumil DMG adalah 30-35 kal/kg BB, 150-200 gr karbohidrat, 125 gr protein, 60-80 gr lemak dan pembatasan konsumsi natrium. Penambahan berat badan bumil DMG tidak lebih 1,3-1,6 kg/bln. Dan konsumsi kalsium dan vitamin D secara adekuat.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam diit diabetes mellitus sebagai berikut ;
a. Diit DM harus mengarahkan BB ke berat normal, mempertahankan glukosa darah sekitar normal, dapat memberikan modifikasi diit sesuai keadaan penderita misalnya penderita DMG, makanan disajikan menarik dan mudah diterima.
b. Diit diberikan dengan cara tiga kali makan utama dan tiga kali makanan antara (snack) dengan interval tiga jam.
c. Buah yang dianjurkan adalah buah yang kurang manis, misalnya pepaya, pisang, apel, tomat, semangka, dan kedondong.
d. Dalam melaksanakan diit sehari-hari hendaknya mengikuti pedoman 3J yaitu ;
J1 ; Jumlah kalori yang diberikan harus habis.
J2 ; Jadwal diit harus diikuti sesuai dengan interval.
J3 ; Jenis makanan yang manis harus dihindari.
e. Penentuan jumlah kalori
Untuk menentukan jumlah kalori penderita DM yang hamil/menyusui secara empirik dapat digunakan umus sebagai berikut ;
( TB – 100 ) x 30 T1 + 100 T3 + 300
T2 + 200 L + 400
Ket : TB : Tinggi badan. T3 : Trimester III
T1 : Trimester I L : Laktasi/menyusui
T2 : Trimester II
2. Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil menurut Prawirohardjo, (2002).. yaitu sebagai berikut :
Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga manimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial < 140 mg/dl.
Terutama pada trimester I mudah terjadi hipoglikemia apabila dosis insulin tidak dikurangi karena wanita kurang makan akibat emisis dan hiperemisis gravidarum. Sebaliknya dosis insulin perlu ditambah dalam trimester II apabila sudah mulai suka makan , lebih-lebih dalam trimester III.
Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang berkurang dan kebutuhan terhadap insulin barkurang yang mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah tafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya.
3. Penanggulangan Obstetri
Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi lebih buruk. Apabia diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik yang tanpa dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus – menerus.
G. Pencegahan
1. Primer : untuk mengurangi obesitas dan BB.
2. Sekunder : deteksi dini, kontrol penyakit hipertensi, anto rokok, perawatan.
3. Tersier : Pendidikan tentang perawatan kaki, cegah ulserasi, gangren dan amputasi, pemeriksaan optalmologist, albuminuria monitor penyakit ginjal, kontrol hipertensi, status metabolic dan diet rendah protein, pendidikan pasien tentang penggunaan medikasi untuk mengontrol medikasi
Pathways
Diabetes Gestasional
Sel beta pangkreas terganggu Perubahan status kesehatan
IBU HAMIL DENGAN DIABETES MELLITUS
A. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama.
Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan retinopati.
b. Riwayat kesehatan keluarga.
- Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.
c. Riwayat kehamilan
- Diabetes mellitus gestasional.
- Hipertensi karena kehamilan.
- Infertilitas.
- Bayi low gestasional age.
- Riwayat kematian janin.
- Lahir mati tanpa sebab jelas.
- Anomali congenital.
- Aborsi spontan.
- Polihidramnion.
- Makrosomia.
- Pernah keracunan selama kehamilan.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Sirkulasi
- Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada diabetes yang lama.
- Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.
- Peningkatan tekanan darah.
- Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.
b. Eliminasi
Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poli uri.
c. Nutrisi dan Cairan
- Polidipsi.
- Poliuri.
- Mual dan muntah.
- Obesitas.
- Nyeri tekan abdomen.
- Hipoglikemi.
- Glukosuria.
- Ketonuria.
- Kulit : Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada bekas injeksi insulin yang sering.
- Mata : Kerusakan penglihatan atau retinopati.
- Uterus : tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi.
3. Psikososial
- Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah.
- Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.
- Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
2. Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.
3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon umum.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.
5. Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
6. Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin.
D. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
Kriteria evaluasi : kebutuhan nutrisi terpenuhi, Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.
Intervensi
Mandiri
a. Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.
Rasional: Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori.
b. Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.
Rasional : Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan diet.
c. Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic.
Rasional : Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi.
d. Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.
Rasional : Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.
e. Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.
Rasional : Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.
f. Kaji pemahaman stress pada diabetic.
Rasional : Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.
g. Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri.
Rasional : Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah serum secara periodik.
h. Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia.
Rasional : Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester pertama karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.
i. Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik.
Rasional : Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.
j. Anjurkan pemantauan keton urine.
Rasional : Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat.
Kolaborasi :
a. Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.
Rasional : Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal maternal dan rasio waktu makan.
b. Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.
Rasional : Kebutuhan metabolisme prenatal berubah selama trimester pertama.
c. Rujuk pada ahli gizi.
Rasional : Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan normoglikemi.
d. Observasi kadar Glukosa darah.
Rasional : Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200 mg/dl.
e. Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 minggu.
Rasional : Memberikan keakuratan gambaran rata rata control glukosa serum selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk stabil.
2. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.
Kriteria evaluasi :
• cidera janin tidak terjadi, menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal.
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji control diabetik sebelum konsepsi.
Rasional : Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu menurunkan resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.
b. Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.
Rasional : Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah A, B, C dan apabila D adalah beresiko tinggi.
c. Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan.
Rasional : Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.
d. Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan.
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal
e. Observasi urine terhadap keton.
Rasional : Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat yang tidak dapat diperbaiki.
f. Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetes di rumah.
Rasional : Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru lahir dan anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa darah.
g. Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah.
Rasional : sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang menjadi gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskuler berkenaan dengan diabetes.
h. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu.
Rasional : Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda baik dari kesehatan janin.
i. Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge Test atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30 sampai dengan minggu ke- 32.
Rasional : Contraction Stress Test dapat memberikan informasi tentang perfusi oksigen dan nutrisi pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi plasenta.
j. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis
Rasional : Maturasi paru janin adalah kriteria yang digunakan untuk menentukan kelangsungan hidup.
Kolaborasi :
a. Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu sesuai indikasi.
Rasional : Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.
b. Kaji kadar albumin glikosilat pada getasi minggu ke 24 sampai ke 28 khususnya pada ibu dengan resiko tinggi.
Rasional : Tes serum albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari beberapa hari.
c. Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein pada gestasi minggu ke 14 sampai minggu ke 16.
Rasional : Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu diabetik dari pada non diabetik bila kontrol sebelum kehamilan sudah buruk.
d. Siapkan untuk ultrsonografi pada gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 sampai minggu ke 38.
Rasional : Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan membantu dalam evaluasi retardasi pertumbuhan intra uterin.
e. Lakukan non stress test dan Oxytocin Challenge Test atau Construction Stress test dengan tepat.
Rasional : Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi plasenta.
f. Dapatkan sekuensial serum atau specimen urine 24 jam terhadap kadar estriol setelah gestasi minggu ke 30.
Rasional : Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan penurunan fungsi plasenta, menimbulkan retardasi pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.
g. Bantu untuk persalinan per vaginam atau seksio.
Rasional: Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. Insiden lahir mati meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36. Makrosomia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.
3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun.
Kriteria evaluasi :
• Tetap normotensif.
• Mempertahankan normoglikemia.
• Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.
Intervensi :
Mandiri :
a. Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.
Rasional : Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi kehamilan.
b. Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen.
Rasional: Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta.
c. Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm.
Rasional: Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.
d. Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali sehari.
Rasional: Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.
e. Periksa keton dalam urin setiap hari.
Rasional: Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin
f. Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia.
Rasional: Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua kali.
g. Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri.
Rasional: Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.
h. Kaji adanya infeksi saluran kencing.
Rasional: Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah pielonefritis.
i. Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan persalinan.
Rasional: Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin plasma.
Kolaborasi :
a. Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.
Rasional: Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman hipoglikemia.
b. Dapatkan HbA1c setiap 2-4 minggu sesuai indikasi.
Rasional: Mengontrol secara akurat glukosa selama 60 hari terakhir.
c. Kaji Hb dan Ht pada kunjungan awal lalu selama trimester kedua dan preterm.
Rasional: Anemia mungkin ada dengan masalah vaskuler.
d. Instruksikan pemberian insulin sesuai indikasi.
Rasional: Kebutuhan insulin menurun pada trimester pertama kemudian meningkat dua kali dan empat kali lipat pada trimester kedua dan ketiga.
e. Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika sesuai indikasi.
Rasional: Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial vulvovaginitis dapat menyebabkan sariawan oral pada bayi baru lahir.
f. Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen urea darah dan kadar asam urat.
Rasional: Kemajuan perubahan vaskuler dapat merusak fungsi ginjal dengan diabetes jangka panjang atau berat.
g. Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua dan ketiga bila berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya.
Rasional: Latar belakang retinopati dapat berlanjut selama kehamilan karena keterlibatan vaskuler berat. Terapi koagulasi laser dapat memperbaiki dan menurunkan fibrosis optik.
h. Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang femur dan perkiraan berat badan janin.
Rasional: Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi cephalopelvis.
i. Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila dirawat di rumah sakit dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan
Rasional: Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen hepar dan mengubahnya menjadi glukosa yang memperbaiki status hipoglikemik.
4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.
Kriteria evaluasi :
• Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.
• Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes.
• Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin.
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin.
Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.
b. Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari.
Rasional: Pengukuran glukosa darah penting untuk mengenali dampak diet dan latihan.
c. Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral.
Rasional: Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan janin.
d. Jelaskan penambahan berat badan normal.
Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.
e. Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.
Rasional: Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.
f. Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan harapan masa depan.
Rasional: Peningkatan pengetahuan dapat menurunkan rasa takut, meningkatkan kerja sama dan membantu menurunkan komplikasi janin.
g. Diskusikan mengenali tanda infeksi.
Rasional: Penting untuk mencari pertolongan medis awal untuk menghindari komplikasi.
h. Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet dan latihan.
Rasional: Bila ditinjau ulang oleh praktisi pemberi perawatan, catatan harian dapat membantu bagi evaluasi dan perubahan terapi.
i. Berikan nomor telepon anggota tim kesehatan untuk dihubungi.
Rasional: Membantu mengatasi masalah dengan segera selama 24 jam.
j. Tinjau kadar Hb dan Ht, berikan informasi diet tentang sumber zat besi dan suplemen zat besi.
Rasional: Anemia harus lebih diperhatikan dengan diabetes karena peningkatan kadar glukosa dapat menggantikan oksidasi pada molekul Hb, mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa oksigen.
k. Bantu untuk mempelajari pemberian glukosa, instruksikan untuk menyertainya dengan susu 8 oz dan periksa ulang kadar glukosa dalam 15 menit.
Rasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti diaforesis, sensasi kesemutan dan palpitasi dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di memerlukan tindakan dengan segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat meningkatkan kadar glukosa serum tanpa resiko berbalik menjadi hiperglikemia.
5. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
Kriteria evaluasi :
• Kehamilan cukup bulan.
• Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.
• Bebas cedera.
• Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia
Intervensi :
Mandiri :
a. Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.
Rasional: Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.
b. Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau tekanan darah.
Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis yang dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat.
c. Observasi tanda vital.
Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal.
d. Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan.
Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin.
e. Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan persalinan.
Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres janin.
Kolaborasi :
a. Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres kontraksi.
Rasional: Memberikan informasi tentang cadangan pada plasenta untuk oksigenasi janin selama periode intrapartal.
b. Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi.
Rasional: Memberikan informasi tentang maturasi paru janin.
c. Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian setiap 2-4 jam sesuai indikasi.
Rasional: Peningkatan kebutuhan energi, penurunan kadar glikogen.
d. Observasi frekuensi denyut jantung janin.
Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.
e. Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral.
Rasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai persalinan aktif mulai.
f. Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar.
Rasional: Mendapatkan kelahiran dari bayi sesuai usia gestasi yang tepat.
g. Kolaborasi dengan tim medis lain sesuai indikasi.
Rasional: Profesionalisasi dapat memberikan bantuan atau tindakan yang tepat.
6. Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam pada status kesehatan (maternal atau janin).
Kriteria evaluasi :
• Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan.
• Menggunakan strategi koping yang tepat.
Intervensi :
Mandiri :
a. Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.
Rasional: Meningkatkan kontinuitas asuhan. Pasien dan keluarga perlu mengetahui bahwa mereka tidak sendiri dan tersedianya tenaga bantuan dengan segera.
b. Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem pendukung.
Rasional: Memberikan pengkajian dasar untuk perbandingan selanjutnya, mengidentifikasi kekuatan dan masalah yang potensial.
c. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.
Rasional: Memberikan perasaan kontrol terhadap situasi.
d. Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan.
Rasional: Pengetahuan tentang apa yang terjadi membantu menurunkan rasa takut.
e. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan.
Rasional: Suasana terbuka dan mendukung menurunkan intimidasi karena prosedur atau peralatan.
f. Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.
Rasional: Membantu untuk menghilangkan atau meminimalkan rasa khawatir dan mengembangkan rasa percaya.
D. EVALUASI
1. kebutuhan nutrisi terpenuhi, Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.
2. cidera janin tidak terjadi, menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal.
3. Tetap normotensif, Mempertahankan normoglikemia., Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.
4. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan, Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur
5. Bebas cedera, Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia
6. Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan, Menggunakan strategi koping yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
Fakultas Kedokteran Universitas Pedjajaran Bandung. (1984). Obstetri Patologi.
Bandung : Elstar Offset.
Doenges E, Marilynn. (2002) Rencana Asuhan Keperawatan. Kajarta : EGC
Mochtar, Rustam. Prof. DR. (1998). Sypnosis Obstetrik : Obstetrik Patologi. Edisi I.
Jakarta : EGC
Prawiroharjo, Sarwono. (2002). Ilmu Kebidanan. Jakarta : yayasan Bina Pustaka
Ikram, Ainal (2000) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Ibu Hamil jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 1996.
Arjatmo Tjokronegoro.(2002) Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Mansjoer, A, (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 1, Jakarta , Media Aesculapius.
ASSURANSI KESEHATAN SEMESTA
KESIAPAN PERUSAHAAN SWASTA
MENGHADAPI
PROGRAM ASSURANSI KESEHATAN SEMESTA 2014*
Oleh : Russy Nikitawati
Kesehatan memang bukan segala galanya
Tetapi tanpa kesehatan hilanglah segala galanya
Pengantar
*****
Setiap orang siapapun dia apakah kaya atau miskin,pejabat atau rakyat, mempunyai hak atas hidup dan kehidupan yang sehat lahir dan batin, agar mempunyai kemampuan untuk bekerja secara produktif dalam menghasilkan karya dan nilai guna bagi dirinya dan keluarganya , bagi masyarakat dan bangsanya , serta bagi sesama warga dunia demi mencapai tujuan universal atas hidup dan kehidupan yaitu mencapai dan meningkatkan kebahagian jasmani ( Physical happiness ), kebahagian rochani ( Mental happiness ), dan kebahagiaan Ilahi ( Spiritual happiness ).
Oleh karena itu , tujuan pembangunan bangsa bangsa didunia termasuk bangsa Indonesia , tidak lagi hanya mengejar peningkatan pendapatan melalui pertumbuhan ekonomi yang tinggi dan berkelanjuatan saja ( Sustainability economic growth ), tetapi lebih dari itu pertumbuhan ekonomi itu harus menghasilkan sumber daya manusia bangsa yang berkualitas unggul baik lahir dan batin melalui pembangunan pendidikan dan kesehatan yang menjangkau dan dapat dinikmati segenap warga bangsa. Secara internasional tujuan pembangunan bangsa itu diukur melalui Indek Pembangunan Manusia ( Human Development Index ) , sebagai perpaduan dari indek kesehatan yaitu indek harapan hidup ( Health Index ) , indek pendidikan ( Educational Index ), dan indek pendapatan (GDP percapita Index ). Dengan pencapaian dan peningkatan Indek Pemangunan Manusia ini , pembangunan bangsa tidak hanya menghasilkan kesejahteraan lahir dan batin saja , tetapi juga melahirkan generasi penerus bangsa yang lebih berkualitas secara lebih merata, agar mereka menjadi potensi kekuatan bangsa yang lebih tangguh dalam menghadapai globalisasi disegala bidang kehidupan ini, termasuk dan utamanya dibidang kesehatan yang akan dibahas didalam makalah ini.
Untuk mencapai dan meningkatkan tujuan pembangunan bangsa Indonesia, utamanya untuk mencapai dan meningkatkan sasaran pembangunan yaitu kualitas bangsa yang sehat melalui indicator harapan hidup yang lebih lama , maka tugas pembangunan itu tentu tidak bisa hanya dibebankan kepada pemerintah saja, tetapi harus menjadi tugas dan tanggung jawab sebegap individu warga negara baik sebagai individu manusia maupun individu organisasi apapun, termasuk organisasi usaha swasta atau perusahaan swasta. Mengapa demikian ? Berbagai catatan sejarah masa lampau maupun catatan masa kini diberbagai belahan dunia mengajarkan kepada kita , bahwa sukses pembangunan bangsa sangat ditentukan oleh tiga faktor dominan , pertama kualitas produktif bangsa , kedua kualitas produktif sumber daya yang dimiliki dan dikuasai bangsa , dan yang ketiga adalah rasa kebersamaan bangsa untuk membangunan tanah airnya. Dalam kebersamaan kebangsaan yang demikianlah inilah , perusahaan swasta sebagai bagian yang tak terpisahkan dari bangsa Indonesia mempunyai hak sekaligus kewajiban untuk terpanggil ikut membangun kesehatan bangsa melalui pemeliharaan kesehatan karyawan dan keluarganya baik melalui upaya mandiri maupun melalui upaya kerjasama bersama badan badan asuransi kesehatan dan rumah sakit atau organisasi usaha dibidang kesehatan lainnya , menyongsong Asuransi Semesta 2014 yang akan datang.
Maximalisasi Laba dan Pengembalian Investasi
*****
Perusahaan swasta yang memproduksi barang barang dan jasa jasa disemua sektor kegiatan ekonomi pada hakekatnya bertujuan untuk mencapai dan meningkatkan laba usaha ( Profit margin ) dan pengembalian investasi ( Return on Investment ) pada tingkat semaksimal mungkin dan berkelanjutan dalam jangka yang panjang. Sepintas lintas tujuan ini kelihatan seakan akan hanya menjadi tujuan kaum pengusaha saja , seakan akan ini hanya kemauan dari para pemilik ( owner ) atau manajemen perusahaan saja. Tetapi sebenarnya tujuan ini adalah tujuan yang dihendaki oleh segenap pihak yang terkait dengan perusahaan tersebut ( Stake holder ), mulai dari pemilik dan pemegang saham sendiri , manajemen, pekerja , pelanggan, pemasok barang dan jasa,pemasok modal , serta masyarakat luas dan pemerintah. Setiap perusahaan swasta akan menghasilkan nilai tambah dan nilai guna kepada mereka semua dalam bentuk pendapatan laba bagi pengusaha, gaji dan upah bagi pekerja , sewa dan bunga bagi pemasok modal , penyisihan dana depresiasi untuk mengganti peralatan produksi , pajak langsung dan tak langsung bagi pemerintah , serta nilai guna kepada pelanggan dan masyarakat luas. Jadi perusahaan swasta itu tidak hanya bekerja untuk mendapatkan penghasilan untuk dirinya sendiri saja, tetapi juga untuk pendapatan dan nilai guna bagi segenap pihak terkait lainnya Inilah hakekat tujuan keberadaan perusahaan swasta itu.
Agar perusahaan dapat mencapai tujuan laba dan pengembalian modal tersebut maka perusahaan harus melakukan kegiatan secara produktif atau harus mencapai dan meningkatkan produktivitas perusahaan, baik produktivitas manufakturnya, produktivitas marketingnya , produktivitas financenya , produktivitas engineeringnya , maupun produktivitas sumber daya manusianya . Dan untuk dapat menghasilakan produktivitas disemua bidang kegiatan perusahaan itu sumber daya yang dipergunakan baik sumber daya modal phisik ( Physical Capital ) , maupun manusianya ( Human Capital ) harus berkualitas produktif pula. Memang pada diri manusia melekat kekuatan produktif ( Productive Power ) yang luar biasa . Kekuatan produktif yang melekat pada diri manusia itu antara lain kekuatan otak ( Brain Power ) , kekuatan bakat ( Talent Power ) , kekuatan phisik ( Physical Power ) , kekuatan pendidikan ( Educational Power ) , dan kekuatan pengalaman (Experience Power ).
Kelima kekuatan ini membentuk keahlian dan kemampuan untuk menjalankan pekerjaan, baik pada pekerjaan yang mengutamakan penggunaan kekuatan phisik tubuh, maupun yang menutamakan kekuatan berfikir. Dan didalam menjalankan pekerjaan itu akan menghasilkan tiga kemungkinan tingkat kinerja. Pertama tingkat kinerja yang umum dan normative atau tingkat kinerja rata rata ( Average ) , kemungkinan kedua tingkat kinerja yang dibawah normative atau dibawah rata rata ( Under Average ) , dan kemungkinan ketiga kinerja diatas normative atau diatas rata rata ( Above normative ) . Mengapa bisa demikian ? Karena disamping lima kekuatan utama manusia itu , terdapat lima kekuatan lainnya yang dapat mempengaruhi baik dari sisi pengaruh negative yang akan menurunkan kinerja ketingkat dibawah rata rata , maupun pengaruh positif yang akan meningkatkan kinerja diatas rata rata . Kekuatan itu antara lain , kekuatan emosional ( Emotional Power ), kekuatan motivasi ( Motivational Power ) , kekuatan disiplin ( Diciplinary Power ), kekuatan komunikasi ( Communication Power ) , serta kekuatan moral ( Moral Power ). Sepuluh kekuatan yang melekat pada diri manusia ( Human Capital ) inilah yang menghasilkan dan mengembangkan barang dan jasa serta nilai guna melalui karya cipta kemajuan tehnologi tinggi diabad modern ini.
Manusia memang wajib bersujud syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Kuasa atas anugerah kesempurnaan modal insani yang dimiliki oleh manusia. Namun sujud syukur ini harus diikuti pula kehendak dan kegitaan untuk memelihara dengan sebaik baiknya. Sebab apalah arti dan makna modal manusia yang heibat itu bila tidak dapat dipergunakan karena manusia menderita sakit sehingga tidak dapat menjalankan tugas dan berkarya. Walaupun dirinya sendiri bisa berkarya , tapi anak isterinya menderita sakit apalagi harus dirawat dirumah sakit , maka dalam bekerjapun tidak dapat tenang karena memikirkan keluarga sakit. Memang harus diakui masalah sakit dan kesehatan itu bukan segala galanya , tetapi bukankah tanpa kesehatan akan kehilangan segala galanya ?
Serahkan kepada akhlinya
*****
Sasaran yang ingin dicapai oleh manajemen perusahaan adalah produktivitas disemua bidang kegiatan termasuk kegiatan dibidang manajemen sumber daya manusia , yang mempunyai sasaran untuk mencapai dan meningkatkan produktivitas sumber daya manusia ( Human Resource Productivity ) sebagai kontribusi terhadap pencapaian dan peningkatan produktivitas perusahaan. ( Corporate Productivity ). Tingkat kinerja produktivitas sumber daya manusia ini diukur melalui perbadingan atau rasio dari output manusia kerja dalam bentuk hasil produksi dan penjualan baik secara kuantitas maupun nilainya , dengan input yang dipergunakannya dalam bentuk keseluruhan biaya yang dipergunakan untuk membiayai manusia kerja termasuk didalamnya biaya pemeliharaan kesehatan bagi diri pekerja maupun keluarganya.Didalam konsep produktivitas perusahaan , setiap rupiah biaya yang dipergunakan sebagai input harus menghasilkan output yang nilainya lebih tinggi. Dengan kata lain , biaya kesehatan yang dikeluarkan oleh perusahaan bukan hanya sekedar untuk memenuhi kewajiban manusiawi yang peduli pada kesehatan karyawan dan keluarganya saja , bukan pula hanya untuk memenuhi kewajiban undang undang ketenaga kerjaan untuk memberikan jaminan kesehatan saja , tetapi lebih dari itu biaya pemeliharaan kesehatan yang dikeluarkan perusahaan harus mampu memelihara dan meningkatkan prestasi kerja karena kualitas kesehatannya yang terpelihara dan bahkan meningkat lebih sehat.
Dalam pemeliharaan kesehatan karyawan dengan keluarganya , banyak perusahaan yang menyelenggarakan kegiatan sendiri dengan menyediakan balai pengobatan atau rumah sakit dengan segala kelengkapannya atau penyelangaraan dengan bekerja sama dengan rumah sakit , dengan pandangan bisa lebih murah biayanya serta lebih efektif hasilnya Disamping penyelenggaraan layanan kesehatan sendiri atau bekerjasama dengan rumah sakit , juga tak kurang banyaknya perusahaan yang menyerahkan layanan kesehatan ini kepada fihak ketiga dalam hal ini layanan kesehatan melalui system asuransi kesehatan. Pandangan utama mengapa banyak perusahaan yang menyerahkan layanan kesehatan kepada perusahaan asuransi kesehatan adalah suatu pandangan bahwa untuk mencapai produktivitas yang lebih tinggi segala sesuatu hendaknya harus diserahkan kepada akhlinya. Janganlah menangani kerja yang bukan bidangnya karena tidak akan mampu memaksimalkan kinerja produktifnya. Perusahaan mempunyai keahlian sesuai dengan “ core bisnis” – nya ,oleh karena itu semua potensi sumber daya harus fokus dan konsentrasi secara bekelanjutan untuk kinernya core bisnis tersebut. Masalah pemeliharaan kesehatan yang tidak menjadi core bisnisnya, dapat diserahkan kepada akhlinya asuransi kesehatan , demi kepentingan kualitas layanan kesehatan yang lebih professional , biaya yang pantas yang terjangkau , serta dapat memelihara dan bahkan meningkatkan produktivitas kerja.
Fajar Asuransi Semesta telah menyingsing !
*****
Program asuransi kesehatan semesta tahun 2014 memang masih cukup lama yaitu masih tiga tahun mendatang. Sang waktu bila ditunggu tunggu kedatangannya memang terasa begitu lama seakan lambat sekali seperti jalannya siput. Tetapi bila waktu itu tidak kita tunggu dan biarlah berlalu menurut apa adanya dan kita tidak terlalu memperhatikan jalannya waktu karena berbagai kesibukan , maka waktu itu terasa berjalan begitu cepat seakan waktu panjang sudah menjelang tanpa terasa sudah mendekat. Oleh karena itu tiga tahun menurut gambaran ibi adalah sudah dekat dan segenap pihak termasuk perusahaan swasta harus sudah siap menyongsong kedatangan asuransi kesehatan semesta tersebut. Pertanyaanya adalah apakah perusahaan swasta sudah mempunyai persiapan atau kesiapan menyongsongnya ? Apakah perusahaan swasta sudah bangun sebelum fajar untuk menyongsong sang fajar menyingsing yang merona merah itu ? Jawabanya, perusahaan swasta sudah cukup siap menyongsongnya dengan beberapa penjelasan berikut ini.
Pertama, sebelum pemerintah mengadakan peraturan tentang system asuransi kesehatan untuk tenaga kerja , penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan sudah diselenggarakan sendiri oleh perusahaan. Tentu masing masing perusahaan berbeda system penyelenggaraannya. Ada yang dilaksanakan sendiri dengan membangun balai pengobatan karyawan lengkap dengan dokter,perawat, dan obat obatan. Ada pula yang menyerahkan pemeliharaan kesehatan ini dengan bekerja sama dengan dokter tertentu yang ditunjuk, berdasarkan area tempat tinggal tenaga kerja. Ada pula perusahaan yang menjalankan pemeliharaan kesehatan karyawan dan keluarganya melalui kerjasama langsung dengan rumah sakit . Dan ada pula yang menyelenggarakan dengan pemberian tunjangan kesehatan sebesar jumlah tertentu dari gaji atau upah atau dengan sisitem persentase tertentu dari upah.
Walaupun belum ada peraturan pemerintah yang mengharuskan perusahaan untuk menjalankan program pemeliharaan kesehatan bagi tenaga kerja dan keluarganya, namun untuk mencapai dan meningkatkan produktivitas kerja yang salah satu syarat utamanya adalah keberadaan tenaga kerja yang sehat dan kuat serta tenaga kerja yang tenang bekerja karena keluarga dirumah terjamin kesehatannya , maka program pemeliharan kesehatan tenaga kerja dan keluarganya itu sudah dijalankan oleh perusahaan perusahaan swasta. Disampaing alasan kepentingan produktivitas , perusahaan juga mempunyai tanggungjawab moral untuk memberikan perhatian atas kesejahteraan tenaga kerja beserta keluarganya dengan ikut memikul beban biaya pemeliharaan kesehatan, karena pada hakekatnya antara pengusaha dan pekerja merupakan satu keluarga besar yang menggarap sawah ladang bersama demi kesejahteraan bersama pula.
Kedua , Untuk yang pertama kali perusahaan perusahaan swasta secara umum dan menyeluruh mengenal system asuransi yang berhubungan dengan jaminan sosial tenaga kerja adalah setelah pemerintah menerbitkan Peraturan Pemerintah nomor 33 tahun 1977 tentang Asuransi Sosial Tenaga Kerja ( Astek ) pada tanggal 26 November 1977, dimana perusahaan wajib menyelenggarakan program Astek yang meliputi program asuransi kecelakaan kerja , dan program tabungan hari tua yang dikaitkan dengan asuransi kematian. Sejak diterbitkannya Peraturan Pemerintah ini yaitu 34 tahun yang lalu , system asuransi social tenaga kerja sudah dikenal dikalangan perusahaan , kemudian perusahaan menjalankannya karena peraturan ini memang mewajibkan perusahaan mengikutinya dengan cara membayar iuran tabungan hari tua sebesar 2,5 % dari upah yang dipikul perusahaan 1,5 % dan tenaga kerja 1%. Disamping itu perusahaan juga membayar iuran untuk program kecelakaan kerja yang terendah sebesar 2,4 % yang tertinggi 36 % , terbagi dalam sepuluh kategori perusahaan. Untuk program jaminan kematian perusahaan membayar 0,5 % dari besarnya upah. Walaupun pada saat itu program yang berhubungan dengan asuransi kesehatan belum ada , tetapi layanan jaminan social ketenagakerjaan sudah dijalankan melalui system asuransi.
Ketiga, pertama kali system asuransi kesehatan telah dikenalkan oleh pemerintah melalui Peraturan Menteri Tenaga Kerja No 02 tahun 1984 ( 27 tahun yang lalu ) tentang Pertanggungan Sakit, Hamil, dan Bersalin Bagi Tenaga Kerja dan Keluarganya. Didalam peraturan ini disebutkan bahwa tenaga kerja dan keluarganya diberi perlindungan pemeliharaan kesehatan yang meliputi pengobatan,perawatan rumah sakit, pemeriksaan laboratorium dan radiologi sebagai penunjang diagnostic, pemeriksaan hamil dan perawatan bersalin, pelayanan kusus dan pelayanan pencegahan. Dalam hal kepersertaan memang belum bersifat wajib, atau belum bersifat keharusan , tetapi sudah bersifat anjuran dan sukarela. Perusahaan swasta dapat mempertanggungkan tenaga kerja beserta keluarganya kepada Badan Penyelenggara dalam program sakit,hamil, dan berslin. Dan untuk program asuransi kesehatan ini perusahaan membayar iuran sebesar 7 ( tujuh ) persen dari upah.
Keempat , Untuk yang pertama kali pemeliharaan kesehatan tenaga kerja dan keluarganya menjadi bersifat wajib atau keharusan adalah setelah diterbitkannya Undang Undang nomor 3 tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja. Yang dimaksud dengan Jaminan Sosial Tenaga Kerja yang disingkat Jamsostek adalah suatu perlindungan bagi tenaga kerja dalam bentuk santunan berupa uang sebagai pengganti sebagian dari penghasilan yang hilang atau berkurang dan pelayanan sebagai akibat peristiwa yang dialami oleh tenaga kerja berupa kecelakaan kerja,sakit,hamil, hari tua, dan meninggal dunia. Didalam Undang Undang ini secara jelas sekali dikatakan bahwa pengelolaan program jaminan social tenaga kerja itu dapat dilaksanakan dengan mekanisme asuransi .
Program Jamsostek ini meliputi Jaminan Kecelakaan Kerja ( JKK ) , Jaminan Kematian ( JK ) , Jaminan Hari Tua ( JHT ), serta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan ( JPK ). Terhadap program ini Undang Undang menegaskan dua hal yang pertama setiap tenaga kerja dinyatakan berhak atas Jamsostek, dan yang kedua program ini wajib dilakukan oleh setiap perusahaan, dan barangsiapa yang tidak menjalankan kewajiban ini, diancam dengan dengan hukuman kurungan selama lamnya enam bulan atau denda setinggi tingginya Rp 50 juta. Iuran Jamsostek ditetapkan oleh Peraturan pemerintah nomor 14 tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Program Jamsostek, dimana untuk iuran Jaminan Kecelakaan Kerja kelompok satu 0,24 % dari upah sebulan, kelompok 2 0,54 %, kelompok ketiga 0,89 %, kelompok keempat 1,27 % dan kelompok kelima 1,74 % dari upah sebulan. Pengaturan kelompok ini adalah berdasarkan jenis usaha dan skala resiko kecelakkan kerja. Untuk iuran Jaminan Hari Tua adalah sebesar 5,7 %, yang dipikul oleh pengusaha 3,7 %, dan tenaga kerja 2 %. Iuran Jaminan Kematian sebesar 0,30 % dari upah sebulan . Sedangkan untuk iuran Jaminan Pemeliharaan Kesehatan adalah sebesar 6 % bagi tenaga kerja yang sudah berkeluarga dan 3 % bagi yang belum menikah.
Jaminan pemeliharaan kesehatan bagi tenaga kerja dan keluarganya kemudian diatur lebih lanjut didalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja nomor 5 tahun 1993 tentang Petunjuk Tehnis Pendaftaran Kepesertaan,Pembayaran Iuran,Pembayaran Santunan, dan Pelayanan Jamninan Sosial Tenaga Kerja. Satu hal yang harus sangat difahami adalah, tingkat layanan pemeliharaan kesehatan dengan iuran 3 % bagi tenaga kerja yang belum menikah dan 6 % bagi yang sudah menikah ini adalah merupakan Paket Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Dasar yang meliputi pelayanan rawat jalan tingkat pertama , rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap, pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan , penunjang diagnositik , pelayanan kusus , dan gawat darurat. Dan untuk memberikan pelayanan pemeliharaan kesehatan kepada peserta Badan Penyelenggara menunjuk Pelaksana Pelayanan Kesehatan yang terdiri dari balai pengobatan, puskesmas, dokter praktek swasta, rumah sakit, rumah bersalin, rumah sakit bersalin, apotik,optic, dan perusahaan alat alat kesehatan.
Pelayanan perawatan jalan tingkat pertama meliputi, bimbingan dan konsultasi kesehatan, pemeriksaan kehamilan, nifas dan ibu menyusui, keluarga berencana, imunisasi bayi, anak dan ibu hamil, pemeriksaan dan pengobatan dokter umum dan dokter gigi, pemeriksaan laboratorium sederhana, tindakan medis sederhana, pemberian obat obatan dengan berpedoman kepada Daftar Obat Esensial Nasional Plus ( Doen Plus ) atau generic, serta layanan rujukan ke rawat tingkat lanjutan. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama ini dilakukan di Pelaksana Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja ( PPKTP ).
Pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan meliputi pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis, pemeriksaan penunjang diagnostic lanjutan, pemberian obat obatan generic, tindakan kusus lainnya. Dan pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan ini dilakukan di Pelaksanaan Pelayanan kesehatan Tingkat Lanjutan ( PPKTL)
Pertolongan persalinan bagi tenaga kerja atau isteri tenaga kerja dilakukan oleh PPKTP atau Rumah Sakit Bersalin dengan ketentuan merupakan persalinan kesatu,kedua,dan ketiga, dan bagi tenaga kerja pada permulaan kepesertaan sudah mempunyai tiga anak atau lebih, tidak berhak mendapat pertolongan persalinan. Dan untuk persalinan dengan penyulit yang memerlukan tindakan spesialistik maka berlaku ketentuan rawat inap dirumah sakit.
Pelayanan rawat inap meliputi pemeriksaan dokter, tindakan medis, penunjang diagnostic,pemberian obat obatan generic, dan layanan menginap dan makan. Dan pelayanan rawat inap dilakukan disemua rumah sakit
Pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan meliputi pemeriksaan kehamilan oleh dokter umum atau bidan, pertolongan persalinan oleh dokter umum atau bidan atau dukun beranak yang diakui, perawatan ibu dan bayi, pemberian obat obatan generic, layanan menginap dan makan, serta rujukan kerumah sakit atau rumah sakit bersalin. Rawat inap minimum tiga hari dan Maksimum lima hari.
Pelayanan penunjang diagnostic meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi,pemeriksaan electro encephalography ( EEG ), electro Cardiogrphy ( ECG ), ultra sonography ( USG ), serta pemeriksaan diagnostic lanjutan lainnya
Pelayanan kusus meliputi pelayanan kacamata, prothese mata, prothese gigi, alat bantu dengar dan prothese anggota gerak. Dan pelayanan kususu ini dilakukan di Otik, Balai Pengobatan, Rumah Sakit, dan perusahaan alat kesehatan yang ditunjuk oleh Badan penyelenggara.
Sedangkan pelayanan gawat darurat meliputi, pemeriksaan dan pengobatan , tindakan medic, pemberian obat obatan generic, dan rawat inap. Kriteria gawat darurat yang memerlukan pelayanan darurat adalah kecelakaan dan ruda paksa yang bukan karena kecelakaan kerja , serangan jantung, serangan asma berat, kejang, pendarahan berat, muntaber disertai dehidrasi, kehilangan kesadaran ( koma 0 termasuk epilepsy, keadaan gelisah pada penderita gangguan jiwa,serta persalinan dengan kelahiran mendadak, pendarahan dan ketuban pecah dini.
Dalam hal peserta memerlukan rawat jalan tingkat pertama peserta dapat memilih satu PPKTP,dan menunjukkan kartu pemeliharaan kesehatan. Dan bila memerlukan pemeriksaan lebih lanjut peserta dirujuk pada pelayanan kesehatan rujukan. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan harus melalui rujukan dari pelayanan tingkat pertama.
Dalam hal diperlukan rawat jalan tingkat lanjutan, peserta membawa surat rujukkan dan kartu pemeliharaan kesehatan. Apabila diperlukan konsultasi dengan bagian lain atau penunjang diagnostic,atau rujukan kerumah sakit lain maka dokter spesialis memberikan surat rujukkan. Resep obat harus diambil di Apotik yang sudah ditunjuk oleh Badan Penyelenggara Dan dalam hal diperlukan rawat inap, maka harus membawa surat rujukan , tapi bila memerlukan pelayanan gawat darurat , bisa langsung ke rumah sakit. Dalam waktu tujuh hari sejak dirawat peserta harus mengurus surat jaminan dari Badan Penyelenggara. Jaminan rawat inap maximum untuk 60 ( enam puluh ) hari dengan standar kelas dua pada Rumah Sakit Pemerintah, dan kelas tiga pada Rumah Sakit Swasta
Hal hal yang tidak ditanggung dalam Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan oleh Badan Penyelenggara adalah meliputi pelayanan diluar PPK yang ditunjuk, penyakit atau cidera yang diakibatkan karena hubungan kerja dank arena kesengajaan, penyakit AIDS,perawatak kosmetik kecantikan, pemeriksaan kesehatan umum atau berkala,transplantasi organ tubuh termasuk sungsum tulang, pemeriksaan untuk mendapat kesuburan, penyakit kanker, dan hemadialisa. Sedangkan layanan obat obatan yang tidak diberikan meliputi obat obat kencantikan, vitamin yang tidak ada hubungannya dengan penyakit, obat obatan berupa makanan seperti susu, obat obta bosok seperti minyak kayu putih, obat obat kesuburan dan obat obat untuk kanker Demikian pula untuk ata alat perawatan kesehatan seperti thermometer dan sejenisnya juga tidak dilayani.
Demikianlah garis besar pelayanan pemeliharaan kesehatan untuk paket dasar dengan iuran 3 % untuk bujang dan 6 % untuk tenaga kerja yang telah menikah. Satu hal yang harus sangat difahami bahwa sesuai ketentuan dari pasal 33 ayat (20 PP no 14 th 1993 tentang Penyelenggaraan Program Jamsostek, tenaga kerja atau suami atau istri dan anak , berhak atas pemeliharaan kesehatan yang sekurang kurangnya sama dengan Paket Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Dasar yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara, yang saat ini dilaksanakan oleh PT Jamsostek.
Permasalah mendasar yang harus dinatisipasi
*****
Berdasarkan pengalaman puluhan tahun mengikuti program asuransi kesehatan , memang banyak permasalah dilapangan yang menjadi keluhan baik dari sisi pengusaha maupun dari sisi pekerja, tetapi dalam kesempatan ini akan hanya disampaikan tiga keluhan yang sangat mendasar
Pertama , sesuai dengan prinsip dan konsep produktivitas perusahaan ,setiap biaya yang dikeluarkan oleh perusahaan tentu diharapkan akan menghasilkan nilai guna bagi tercapainya , terpeliharanya, dan peningkatan produktivitas kerja , utamanya lebih sehatnya tenaga kerja sehingga berdampak pada peningkatan tingkat kehadiran yang lebih rajin. Namun dalam banyak kasus ditemukan justru menjadi sebaliknya , tingkat kehadiran menjadi bermasalah karena banyak terdapat surat keterangan dokter untuk tidak masuk bekerja, yang dalam kenyataannya tenaga kerja tersebut mestinya bisa masuk bekerja karena hanya sakit ringan. Karena Undang Undang ketenagakerjaan mengharuskan untuk tetap membayar upah bagi tenaga kerja yang sakit berdasarkan surat keterangan dokter , maka hal ini menjadi persoalan yang kontra produktif di banyak perusahaan swasta.
Kedua, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan , program jaminan kesehatan tenaga kerja adalah bersifat dasar dan obat obatan yang diberikan adalah obat generic. Hal ini banyak disalah tafsirkan negative bagi kebanyakan masyarakat pekerja yang memang awam terhadap pengetahuan medis. Akibatnya secara umum mereka menilai secara negative terhadap layanan ini danmereka menjadi tidak puas dengan berbagai komentar negative. “ Ah hanya ditanyai tidak diperiksa seacara teliti dan obatnya itu itu saja “ Inilah salah satu komentar yang sering dijumpai dilapangan, walaupun juga banyak tenaga kerja yang merasakan manfat dari asuransi kesehatan.
Ketiga, Penulis disuatu waktu tertentu harus tertunduk sedih menahan sedu sedan , menyaksikan dengan mata kepala sendiri bagaimana seorang tenaga kerja wanita yang secara ekonomi tidak mapu atau miskin , masih sempat meminta maaf kepada penulis karena merasa direportkannya membantu melayani perawatan penyakit KANKER nya. Perusahaan melalui berbagai cara sudah menyampaikan kepada badan penyelenggara untuk meminta bantuan kebijaksanaan untuk mengobati penyakit kanker tersebut , tetapi apa daya peraturan adalah peraturan karena memang penyakit kanker tidak dilayani. Pertanyaannya adalah , ketika perusahaan swasta sudah menjalankan kewajibannya membayar iuran kesehatan , lalu kepada siap tenaga kerja yang sakit KANKERa, dan AIDS ini mengadu ?? Apakah harus menyalahkan nasib ?? Dengan linangan air mata penulis hanya bisa menghormat dan mohon maat dihadapan pusara karyawati yang sakit kanker itu. “ Selamat Jalan “ .
Keempat . oleh karena itu faktor beasarnya iuran asuransi kesehatan maupun asuransi kesehatan semesta natinya perlu menjadi pertimbangan yang masak masak , sehingga mereka yang tidak mampu tetapi harus menderita penyakit KANKER, AIDS , atau sejenisnya mendapatkan pertolongan melalui tangan tangan tak kelihatan pembuat undang undang dan pembuat kebijakan dalam merumuskan pasal demi pasal dan ayat demi ayat dengan berfihak pada yang tidak mampu.
Simpulan
*****
Mengingat program Jamninan Pemeliharaan Kesehatan yang diselenggarakan oleh PT Jamsostek dengan berdasarkan UU Jamsostek ini telah dilaksanakan 17 tahun lebih oleh Perusahaan Swasta dengan system asuransi baik melalui Badan Penyelenggara Pemerintah , maupun Asuransi Swasta, maka masalah system asuransi kesehatan bagi perusahaan swasta sudah dilaksanakan dan oleh karena itu dunia swasta sudah cukup siap dan matang menyongsong Asuransi Kesehatan Semesta tahun 2014 mendatang.
Akhirnya, bukan karena ayam jantan berkokok maka fajar menyingsing tetapi karena fajar menyingsinglah maka ayam jantan berkokok. Bukan karena ada asuransi kesehatan maka ada layanan kesehatan tenaga kerja , tetapi karena ada layanan kesehatan tenaga kerjalah maka asuransi kesehatan itu ada. Walaupun demikian untuk kepentingan bangsa dan negara yang lebih luas , perusahaan swasta siap menyongsong kehadiran asuransi kesehatan semesta tahun 2014 mendatang. Fajar asuransi kesehtan semesta memang telah menyingsing dan segenap hati anak bangsa menyambutnya gembira !
ooooooooooOOOOOOOOOOoooooooooo
* Makalah disampaikan pada Seminar Nasional Perumahsakitan yang diselengagarakan oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia Daerah Jawa Timur serta Surabaya Hospital Expo VII Tahun 2011 di Surabaya, tgl. 13-15 April 2011.
EFEKTIVITAS MEDIASI SEBAGAI ALTERNATIF
EFEKTIVITAS MEDIASI SEBAGAI ALTERNATIF
PENYELESAIAN SENGKETA[1]
(SRI MAMUDJI, S.H., M. LAW LIB.)[2]
A. LATAR BELAKANG
Umumnya masyarakat memahami bahwa penyelesian sengketa diselesaikan melalui pengadilan atau yang dikenal juga dengan istilah litigasi. Pada penyelesaian sengketa melalui litigasi ini para pihak yang bersengketa akan saling berhadapan sebagai lawan dan penyelesaian masalah melalui litigasi akan berakhir dengan adanya pihak yang menang dan ada pihak yang kalah. Di samping itu proses penyelesaian sengketa melalui litigasi memakan waktu yang relattf lama dan memerlukan biaya yang cukup besar. Berdasarkan kenyataan tersebut para akademisi, mantan hakim dan pakar memikirkan cara lain yang dapat dijadikan alternatif penyelesaian sengketa di mana proses dan hasil akhirnya dapat memuaskan para pihak yang bersengketa, cara ini yang kemudian dikenal dengan Alternative Dispute Resolution (ADR).
Dalam ADR dikenal beberapa cara di antaranya negosiasi, mediasi dan arbitrasi. Negosiasi adalah penyelesaian sengketa yang dilakukan melalui perundingan di antara para pihak tanpa bantuan pihak ketiga, sedangkan mediasi merupakan cara penyelesaian yang dibantu oleh pihak ketiga yang netral dan tidak mempunyai wewenang untuk memutus, berbeda dengan arbitrasi di mana pihak ketiga mempunyai wewenang untuk memutus. Mediasi dikenal sebagai penyelesaian sengketa yang bersifat win-win solution, sengketa diselesaikan berdasarkan kesepakatan para pihak dan dalam proses ini tidak ada pihak yang merasa menang atau kalah.
Mediasi yang semula dikenal sebagai alternatif penyelesaian sengketa di luar pengadilan kemudian dalam perkembangannya juga dilakukan di pengadilan. Di Indonesia sejak dikeluarkannya Peraturan Mahkamah Agung (PerMa) No. 2 Tahun 2003 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan yang direvisi dengan PerMa No. 1 Tahun 2008 semua perkara perdata wajib diselesaikan melalui mediasi terlebih dahulu. Salah satu tujuan dikeluarkanya Peraturan Mahkamah Agung ini adalah untuk mengurangi jumlah perkara yang harus diselesaikan melalui pengadilan. Selain PerMa, berbagai peraturan perundang-undangan juga mengatur mediasi sebagai alternatif penyelesaian sengketa.
B. PELEMBAGAAN MEDIASI DI INDONESIA
Sebagai tindak lanjut dikeluarkannya PerMa, mulai tahun 2004 Mahkamah Agung menunjuk sejumlah pengadilan negeri dan pengadilan agama sebagai pengadilan percontohan (pilot court) dalam pengembangan mediasi di Indonesia, sampai dengan tahun 2011 ini 23 pengadilan negeri dan 17 pengadilan agama telah ditunjuk sebagai pengadilan percontohan.
Mahkamah Agung bekerjasama dengan Indonesian Institute For Conflict Transformation (IICT) dan Pusat Mediasi Nasional (PMN), dua lembaga pertama yang mendapat akreditasi pada tahun 2003 sebagai lembaga yang melaksanakan pelatihan sertifikasi mediator menyusun kurikulum, silabus dan materi yang dipergunakan dalam pelatihan sertifikasi mediator. Mahkamag Agung juga membentuk kelompok kerja yang membantu pekembangan mediasi dan memantau hasil pelaksanaan mediasi di Indonesia.
Di samping kedua lembaga yang telah disebutkan di atas, ada beberapa lembaga yang telah diakreditasi dan menyelenggarakan pelatihan sertifikasi mediator. Mahkamah Agung sendiri telah melaksanakan pelatihan bagi para hakim baik hakim pengadilan negeri maupun pengadilan agama dari seluruh Indonesia, bahkan mulai tahun 2010 dalam kurikulum pendidikan calon hakim diberikan pelatihan sertifikasi mediator. Dari pelatihan yang diselenggarakan oleh Mahkamah Agung, saat ini sekitar 600 orang hakim telah memiliki sertifikat sebagai mediator, ditambah dengan 255 orang calon hakim juga telah memiliki sertifikat mediator.
IICT sendiri saat ini telah menghasilkan sekitar 700 orang alumni yang berasal dari berbagai profesi seperti akademisi, pengacara, dokter, notaris, pengusaha, guru, mahasiswa, tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh adat, dan sebagainya. Usaha mendayagunakan mediasi juga dilaksanakan melalui sosialisasi, seminar, penelitian, diskusi, studi banding dan partisipasi dalam pertemuan internasional.
Kesadaran atas pentingnya mediasi dapat dilihat dari semakin banyaknya lembaga pemerintah dan swasta yang bekerjasama dengan lembaga yang telah memperoleh akreditasi dari Mahkamah Agung menyelenggarakan pelatihan mediator. Dengan semakin meningkatnya jumlah mediator yang menjalankan profesinya baik di luar maupun di pengadilan akan meningkatkan keinginan pihak yang bersengketa untuk memilih mediasi. Dengan demikian harapan penyelesaian sengketa secara damai dapat diwujudkan karena melalui para meditor tersebut dapat disosialisasikan bahwa memilih mediasi lebih efektif daripada membawa sengketa ke pengadilan.
Mediasi sebagai pilihan penyelesaian sengketa juga telah diatur dalam berbagai peraturan perundang-undangan seperti Undang-Undang tentang Pengelolaan dan Perlindungan Lingkungan Hidup, Undang-Undang tentang Perlindungan Konsumen, Undamg, Undang tentang Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial, Undang-Undang tentang Asuransi, Undang-Undang tentang Kesehatan, Peraturan Bank Indonesia, dan sebagainya. Sebagai pelaksanaan dari berbagai undang-undang dan peraturan tersebut telah dibentuk Lembaga Penyedia Jasa Penyelesaian Sengketa Lingkungan Hidup, Badan Penyelesaian Sengketa Konsumen, Lembaga Penyelesaian Sengketa di Luar Pengadilan di dalam lingkungan Ketenagakerjaan, Badan Mediasi Asuransi Indonesia, Lembaga Mediasi Perbankan dan sebagainya.
Selain itu, terdapat pula lembaga yang memberikan jasa mediasi di luar pengadilan seperti Walisongo Mediation Center IAIN Walisongo di Semarang, Centre of Alternative Dispute Resolution Christian University Satya Wacana di Salatiga, Bandung Mediation Center di Bandung, Surabaya Mediation Club di Surabaya, Balai Mediasi Desa di Ngawi Jawa Timur, Lombok, Tiku dan Maninjau Sumatera Barat, dan berbagai lembaga penyedia jasa mediasi yang didirikan oleh perorangan.
C. EFEKTIVITAS MEDIASI SEBAGAI ALTERNATIVE PENYELESAIAN SENGKETA
Di awal tulisan ini ini telah diuraikan mengapa mediasi dikembangkan sebagai alternatif penyelesaian sengketa. Di beberapa negara seperti Jepang, Australia, Singapura, keberhasilan penggunaan mediasi menunjukkan angka yang cukup tinggi
Pemilihan mediasi sebagai alternatif penyelesaian sengketa dilatarbelakangi oleh berbagai faktor, terutama adalah:
1. Proses mediasi dapat diselesaikan dalam waktu relatif lebih singkat daripada proses litigasi yang umumnya memakan waktu yang lama.
2. Biaya yang harus dikeluarkan oleh para pihak lebih murah.
3. Dalam mediasi para pihak dapat menyampaikan permasalahannya secara lebih terbuka karena mediasi bersifat tertutup sehingga hal-hal yang disampaikan oleh para pihak terjamin kerahasiaanya.
4. Penyelesaian sengketa bersifat holistik, artinya, penyelesaian sengketa tidak hanya melihat dari satu aspek saja melainkan mempertimbangkan berbagai aspek.
5. Dalam proses mediasi pihak yag tidak secara langsung terkait dengan sengketa dapat diundang dalam perundingan.
6. Proses mediasi bersifat non adversial karena para pihak tidak diperlakukan sebagai lawan tetapi sebagai mitra runding.
7. Mediasi menghasilkan kesepakatan yang win-win solution.
8. Bagi pihak tertentu penyelesaian sengketa melalui mediasi tidak membuat kredibilitas lembaga menjadi menurun atau dianggap buruk oleh masyarakat.
Faktor lain yang dapat meningkatkan efektivitas mediasi di Indonesia adalah adanya prinsip musyawarah yang dikenal dalam berbagai budaya sejak dahulu kala. Proses mediasi yang dijalankan melalui perundingan di antara para pihak yang bersengketa pada akhirnya akan menghasilkan kesepakatan, dapat dikatakan bahwa kesepakatan merupakan hasil musyawarah yang positif di antara para pihak.
Dengn mulai dimasukkannya mediasi dalam kurikulum beberapa perguruan tinggi tentunya kesadaran akan manfaat mediasi sebagai pilihan penyelesaian sengketa akan meningkat sehingga pemahaman bahwa sengketa hanya dapat diselesaikan melalui litigasi akan berubah dan masyarakat lebih memilih mediasi daripada litigasi. Sebagai contoh di Fakultas Hukum Universitas Indonesia sejak tahun 1996 telah dikembangkan mata kuliah Pilihan Penyelesaian Sengketa sebagai salah satu mata kuliah PLKH (Pendidikan dan Latihan Kemahiran Hukum). Dalam mata kuliah ini selain teori kepada mahasiswa diberikan teknik dan skill mediasi.
D. KENDALA
Walaupun berbagai usaha untuk meningkatkan efektivitas mediasi telah dilakukan namun masih ada kendala yang dihadapi sehingga pemanfaatan mediasi masih harus terus-menerus didengungkan. Kesadaran masyarakat bahwa menyelesaikan sengketa melalui mediasi dapat lebih menguntungkan jika dibandingkan dengan litigasi dirasakan masih rendah. Hal ini disebabkan oleh kurang intens dan meluasnya sosialisasi mediasi. Kelompok Kerja Mediasi Mahkamah Agung memang telah melakukan sosialisasi ke berbagai daerah namun dengan jumlah penduduk dan luasnya wilayah Indonesia, apa yang telah dilakukan oleh kelompok kerja tersebut belum dapt menjangkau masyarakat pada umumnya. Di samping itu masih ada masyarakat yang merasa bahwa kalau bisa “mengalahkan lawannya” di pengadilan akan merupakan suatu kebanggaan.
Berkaitan dengan mediasi di pengadilan, belum semua hakim pengadilan negeri dan pengadilan agama mengikuti pelatihan dan memiliki sertifikat sebagai mediator, dari sekitar 7000 hakim dipengadilan negeri dan pengadilan agama baru 500 orang yang telah memiliki sertifikat. Masalah lain adalah keterbatasan jumlah hakim yang bertugas di suatu pengadilan juga mempengaruhi pelaksanaan mediasi di pengadilan. Dimasukkannya pelatihan sertifikasi mediator dalam kurikulum pendidikan calon hakim sebenarnya bertujuan agar apabila calon hakim yang telah lulus dalam pelatihan sertifikasi mediator kembali ke tempat tugasnya mereka dapat mebantu pengadilan setempat melaksankan tugas sebagi mediator, namun pada kenyataannya banyak di antara mereka yang belum diberi tugas memediasi perkara yang masuk.
Belum adanya ketentuan payung yang mengatur tentang mediasi merupakan salah satu penyebab mengapa masyarakat banyak yang belum mengetahui adanya cara lain penyelesaian sengketa yang dapat mereka tempuh. Daat ini mediasi diatur dalam berbagai peraturan perundang-undangan sektoral sehingga belum ada satu peraturan perundang-undangan yang dapat dipergunakan bagi semua bidang. Diharapkan ketentuan payung berupa undang-undang yang dapat dijadikan landasan hukum bagi pelaksanaan mediasi dapat segera terwujud.
REFERENSI
Astiti, Tjok Istri Putra. ‘Pemberdayaan Hakim Perdamaian Desa dalam Penyelesaian asus Adat di Luar Pengadilan.’ Speech presented in the Inauguration of the Appointmeent of Professor Status, Faculty of Law University Udayana, Denpasar, 30 April 1997.
Bret, Jeanne M. Negotiating Globally How to Negotiate Deals, Resolve Dispute, and Make Decisions Across Cultural Boundaries. San francsco: Jossey-Bass, 2001.
Cohen, Raymond. Mediation Across Culture Communication Obstacles in International Diplomacy. Washington, DC : United States Institute Press, 1991.
Harper, Erica. Hukum Perwalian, Kewarisan dan Tanah di Aceh Pasca-Tsunami. Banda Aceh: International Development Law Organization, 2006.
Mamudji, Sri. ‘Mediasi Sebagai Alternatif Penyelesaian Sengketa di Luar Pengadilan.’ Hukum dan Pembangunan 3 (Juli-Septemer 204): 194-209.
Mamudji, Sri and Lita Arijati. ‘Picture of Community Mediation in South Sulawesi, Papua, Bali, West Sumatra, and East Java.’ Paper presented in 5th Asian Law Institute Conference, Singapore, 22-23 May 2008.
Mamudji, Sri. ‘The Implementation of Mediation as an Alternative Dispute Resolution in Indonesia.’ Paper presented in International Conference on “Future Potentials of Mediation with Special Reference to Asia and Indonesia,” held by Walisongo Mediation Center IAIN Walisongo, Semarang, 30 November-01 December 2010.
Tnk Bagindo Ali, Gusrie E. Progress report Penelitian Balai Mediasi Desa/Nagari Sumatera Barat. http:gusrie,blogspot.com/2007/09/progress-report-penelitian-pengembangan.htm. Accessed 20 december 2010.
Ury, William. The Power of a Positive No How to Say No and Still Get to Yes. London: Hodder Mobius, 2008.
[1] Makalah disampaikan pada Seminar Nasional Perumahsakitan yang diselengagarakan oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia Daerah Jawa Timur serta Surabaya Hospital Expo VII Tahun 2011 di Surabaya, tgl. 13-15 April 2011.
[2] Direktur Eksekutif Indonesian Institute for Conflict Transformation (IICT).
Langganan:
Postingan (Atom)